作者：杨南生

［摘要］  通过对濒临截肢肢体整个救治过程涉及的多方面问题，综述濒临截肢肢体的概念，保肢与截肢指征的探讨，濒临截肢肢体修复中的止血抗休克、清创、骨骼固定及缺损修复、血管神经和软组织的显微外科修复，以及有关的术后监测。在血管修复这一重要问题上，阐述各种材料和方法的应用现状和仍需进一步解决的存在缺陷。

［关键词］ 濒临截肢肢体  四肢  损伤  显微外科

随着血管外科及显微外科技术的完善，在条件许可的情况下进行保肢，以使患者保留一个有功能价值的肢体，而不轻易截肢，以免给患者留下肢体终身残缺的痛苦。结合我院救治经验及近期国内外救治濒临截肢肢体的有关文献，简单概述濒临截肢肢体的救治现状。

1.濒临截肢肢体的概念

肢体创伤后并有皮肤软组织缺损、血管损伤、骨缺损，其动脉损伤引起肢端血运丧失，软组织皮肤大面积缺损，纵向达肢体1/3，横向达周径2/3，这种严重损伤，采用常规外科技术不能满足修复重建需要，只有通过显微外科技术，修复血管损伤及组织缺损，才能重建肢体活力及功能的严重复合性损伤肢体，称濒临截肢肢体［1］。而不完全断肢是指伤肢断面有骨折或脱位，残留相连的软组织少于断面总量1/4，主要血管断裂，伤肢远侧部分无血循环或严重缺血，不接血管将引起坏死的肢体［2］。濒临截肢肢体既有横切面损伤，又有肢体纵向的复合组织损伤及缺损，而伤肢远端组织结构较完整，与不完全断肢不同。

2.濒临截肢肢体的复杂性和多样性

文献报告的此类损伤可发生于各种性别和各年龄段。致伤原因：多为车祸碾压伤、机器绞伤、重物压砸伤、爆炸伤、枪伤。损伤部位：上肢从上臂至前臂的各节段；下肢从大腿至踝部的各节段。损伤的组织结构：包括四肢的主干动静脉、骨骼、周围神经干、肌肉肌腱、皮肤。所有病例均为以上多种组织的损伤或缺损。合并伤：有血气胸、内脏损伤、休克等。

3.濒临截肢肢体的保肢与截肢的选择

3.1  保肢原则：“生命第一、肢体第二”。此类损伤伤情严重，快速诊断，减少不必要的检查，尽量缩短术前时间，对威胁患者生命的休克、出血、胸腹合并伤要首先处理，其次才考虑保肢或截肢。

3.2  截肢或保肢指征：创伤肢体完全丧失血供而又无法修复，或虽能修复血供，但组织缺损严重无法修复，虽然能达到“保留”目的，但由于该肢体已丧失功能，形成疤痕，肌肉萎缩，关节僵硬，血运和神经功能障碍，丧失肢体有效功能者即有截肢指征［3］。作者认为：上肢只要能保留肘关节恢复前臂（或假肢）屈伸功能，肌力在M4以上；下肢只要能恢复负重行走功能或能保留膝关节以远10cm以上，安装假肢后伸屈膝肌力能满足行走要求，即有保肢指征。Zehntner等［4］则强调，就早期截肢手术的指征选择而言，肢体缺血的持续时间和程度为决定因素，而对于受伤肢体远期功能康复来说，其预后尚取决于合并骨骼、软组织和神经损伤的程度及治疗效果。Howard［5］等报告肢体缺血时问超过8 h后的截肢率为50％。Odland等［6］指出，创伤性休克及肢体挤压伤将使截肢率上升。Lange［7］发现，严重挤压伤后热缺血时间如超过6 h即不再考虑行肢体挽救手术。Pozo等［8］认为，当存在严重的皮肤与骨缺损、肌肉损伤以及创面污染时，即使神经血管损伤不严重，重建的肢体亦不可能具备良好的功能。对于下肢严重挤压伤患者，在肢体伤情不明情况下，应尽早清创、骨筋膜室切开减压、骨折固定，探查血管神经，判断皮肤、肌肉的活力，切除毁损的血管神经及失活皮肤肌肉之后，如该肢体是一个濒临截肢肢体，手术方式的进一步的选择取决于手术医师临床经验的判断，其次，是手术组的技术力量、环境条件、患方的经济支持能力及手术方案选择等。对此复杂伤情，手术风险大、创伤大，医患双方要进行沟通以决定保肢还是截肢。这通常造成两种失误，其一是对伤情估计不足，该截肢的没截，导致创口感染、骨外露坏死、贫血、关节僵硬、体质衰弱，甚至威胁患者生命。反复多次手术创伤，伤口及骨折经久不愈。其二是对伤情估计过重，能保留的肢体反而截肢，造成终身残废。国外学者自20世纪80年代通过对肢体创伤分类和预后的深入研究，提出了许多有关保肢和截肢的量化指标。临床应用较多的是肢体损伤综合征指数（mangled  extremity  syndrome  index ，MESI）［9］，肢体严重损伤严重度评分（mangled  extremity  severity  score ，MESS）［10］，截肢指数（limb  salvage  index ， LSI）［11］。三种评分法判断截肢与保肢截断点分别为MESI值=20，MESS值=7，LSI值=6，大于此值即有截肢指征。三种评分法预测符合率均在92.63%以上［12］，。Rush等［13］认为，MESS可对战时环境下的严重损伤肢体保肢或截肢的选择作出判断，当MESS>7分需采取截肢术。徐晓峰等［14］采用MESI评分法对93例肢体损伤综合征患者进行回顾性验证，表明预测截肢准确率可高达100％，预测保肢准确率为89．15％。其主要参数包括骨骼软组织损伤程度（皮肤肌肉、血管、神经）、骨骼、休克程度、局部缺血程度、年龄，值得推广应用，特别是在战争、地震等有大批伤员情况下。但各种评分系统仍难以做到百之百准确。目前对截肢与保肢的选择，因伤情复杂和治疗技术难度高，主观因素较多，合理性有待提高。

4.濒临截肢肢体的修复重建

4.1止血、抗休克

患者的休克轻重与受伤部位相关，其中大腿损伤病例最为严重；其次与合并的胸腹等处损伤情况有关；再次与损伤后延迟时间和处理是否妥当有关。对于濒临截肢肢体，创面大、出血量大，应尽早手术止血，或一边抗休克一边止血。过多的检查将延长肢体缺血时间和增加出血量，只要观察到搏动性出血、肢体远端苍白、发绀、冰凉、桡动脉或足背动脉搏动消失或细弱，即应考虑四肢主干血管损伤，即应首先探查止血。对于有破裂孔的主干血管，不要轻易结扎，应使用血管夹止血，或上气压止血带止血，以免加重可保留血管的损伤，以待修复。

4.2清创

所有濒临截肢肢体均为开放性损伤，创面大且伴有污染，清创的彻底与否，对创口是否发生感染有决定性意义。对于不能一期修复的濒临截肢肢体，在切除碎裂、完全毁损、污染失活的皮肤、筋膜、肌肉肌腱等软组织，以及摘除污染小块骨碎片之后，允许保留清创后无血供撕脱皮肤暂时覆盖创面，暂时保留有部分血供的“间生态”组织，用以覆盖缺乏软组织覆盖的骨骼、重要血管神经及人工血管，以待二期观察、扩创和手术。

4.3骨骼固定及缺损修复

骨折固定遵循一般骨折固定原则，多使用内固定，亦可使用外固定架固定。对于濒临截肢肢体患者，伤情重，选择的固定要简单可靠，不适宜选择复杂、耗时长的固定方式。一般情况先行骨折的复位固定或短缩固定，但在肢体缺血时间过久病例，应首先修复血管再固定骨骼，以保证肢体在伤后6-8h内恢复供血。如果先修复血管，那必须估计好骨折复位固定后血管长度和张力。如果需要带血管骨移植，常用带血管髂骨或髂骨皮瓣及带血管腓骨或腓骨皮瓣游离移植，视受区情况而定。

4.4 血管修复

在血管修复前，首先要进行清创，把损伤血管切除至内膜光滑无血栓处为至。常规修补破裂孔、完全断裂者行端端吻合。血管缺损>2.0～2.5cm者，多需行血管移植修复。吻合血管要求无张力，以防断裂、吻合口漏和血管痉挛栓塞。如血管床组织缺损，应设法把重建血管迂回到血运丰富的软组织中，或转移周围组织覆盖血管。另外，应重视肢体深静脉的重建，尤其是股静脉。在1973年Wright研究表明，犬股静脉结扎后股动脉血流减少50%～75%。袁锋等［15］的研究发现，大鼠断肢再植术后3d内结扎股静脉，再植肢体将发生坏死。Zamir等［16］也发现髂静脉等大静脉修补的好坏，与肢体的功能恢复呈正相关性。作者有2例共2侧大腿濒临截肢肢体，只修复股动脉未修复股静脉，均造成肢体不同程度坏死。伴有股静脉缺损的大腿濒临截肢肢体 ，由于没有理想的静脉修复材料及易发生深静脉血栓（DVT），截肢率较高。            

移植血管来源有以下四个方面：一、自体浅静脉：大隐静脉是常用来源，它能够满足上肢血管修复要求，血管直径与受区血管差异小，匹配好。而在腘窝以上的下肢血管缺损，大隐静脉相对细小，与受区血管直径差异大，吻合难度增加，且狭窄的移植段血管，阻力大，血流量减少。为了解决这个问题，不少作者采取两段大隐静脉并联，并联的血管两端作“裤式”缝合后再与受区血管吻合。这种方法的缺点：1.增加肢体创伤。2.大隐静脉存在个体差异，有的细小、分支多。3.取材延长濒临截肢肢体缺血时间，增加手术风险，特别是大隐静脉“裤式”缝合移植。二、人工血管：目前使用的多为ePTFE（聚四氟乙烯）人工血管。该血管材料已得到国内外广泛应用并获得良好长期疗效［17］，不需长期口服抗凝剂。但直径<6mm,通畅率降低，所以目前应用的人工血管多在6mm以上。小血管缺损用人工血管修复，其结果令人失望。对小动脉和任何部位的静脉目前尚无较好的人工替代物［18］。人工血管主要适用于动脉移植，少用于静脉系统。由于髂股静脉最易发生深静脉血栓（DVT），所以人工血管在大腿濒临截肢肢体的静脉修复仍少见报道。作者用人工血管修复股静脉缺损11条，随访1d～182d，7条通畅4条栓塞，效果不理想。要注意人工血管的长度绝对不可以过短。三、同种异体血管：同种异体血管作为一种新的血管修复材料被逐渐应用于临床。目前实验及临床应用证明经深低温冷冻保存的同种异体血管修复血管缺损效果良好［19］，但缺少同种异体血管组织库。由于优质人工血管的发展，目前大血管缺损多用人工血管修复。四、组织工程血管：血管组织工程研究的关键要素有种子细胞、支架材料、构建环境［20］，目前还处在实验研究阶段，主要填补人工血管在小口径血管不能替代的空缺，其次是研制性能更优的血管移植物。

4.5 神经修复

 神经损伤修复遵循显微外科原则。神经断裂清创后在无张力下行端端外膜缝合或外膜束膜联合缝合。对于上肢神经缺损，可视情况行骨缩短、神经游离、屈曲关节后端端缝合。如缺损大，可行神经移植。神经功能恢复的好坏，对濒临截肢肢体的功能有至关重要影响。

4.6 软组织缺损修复

 软组织缺损造成骨关节、肌腱、血管神经外露，则需要组织瓣转移或移植修复。目前常用于濒临截肢肢体的游离移植皮瓣种类包括股前外侧（肌）皮瓣、侧胸皮瓣、胸脐皮瓣、背阔肌皮瓣、腹直肌皮瓣，或组合组织瓣［21，22］，皮瓣面积多较大。在设计手术方案时，要充分考虑受区血管条件和组合组织瓣血管变异。皮瓣应用原则：（1）手术要比较安全；（2）根据受区需要能用带蒂皮瓣转移的，就不应用吻合血管的游离皮瓣移植；（3）切取功能和外观次要部位的皮瓣修复重部位；（4）能切取次要血管为蒂的皮瓣修复者，尽量不切取重要血管为蒂的皮瓣；（5）手术成功率较高；（6）手术效果较好；（7）较经济；（8）技术条件比较好［23］。

5.术后监测

 生命体征监测：包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识。休克可导致重建血管痉挛，血流缓慢而继发移植或吻合血管栓塞。收缩压维持在13.3Kpa以上［24］。肢体体征监测：包括肢体皮肤温度、颜色、桡动脉或足背动脉搏动、浅静脉充盈度、毛细血管反应、肿胀情况等，如发生骨筋室综合征，尽早行筋膜室切开减压。尿量监测：保持尿量在100～200ml/h［25］，但对于青壮年大肢体，特别是膝以上的濒临肢肢体，需要碳酸氢钠碱化尿液，利尿排泄毒素，术后一周内尿量可达8000 ～9000ml/d,这时要保持出入量的平衡。检验指标监测：主要监测血常规、生化及血气分析，要求血红蛋白>80g/L。血浆中肌酸激酶是骨骼肌肌细胞缺血再灌注损伤释放入血的细胞内酶，在肌肉病理性损伤改变的早期检测中是一种有效的基础性诊断标志，能很好的评估肢体再灌损伤中肌纤维坏死程度和体内毒素水平［26］。肌酸激酶高峰期在伤后24h出现，可在15000u/L以上，以后逐渐下降。总之，若患者中毒症状明显，血钾升高，肾功能恶化，应果断截肢。 

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